Автор Тема: Лекарственная терапия при инсульте  (Прочитано 29277 раз)

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Думал открыть тему в "Медицинском отделе", но вопрос достаточно узкий. А именно:
Острый период ОНМК. Какие препараты целесообразны. Какие нет.
Что это значит? Целесообразность в плане предупреждения повторного ОНМК, прочих осложнений со стороны ССС, и, конечно, последующего восстановления утраченных функций (как двигательных, так и когнитивных).
Обсуждаются только медикаментозные вопросы.

Дато Туташхия

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #1 : 27 Июля, 2010, 21:43:21 »
Есть поговорка: "Разделяй и властвуй!" Так вот,  инсульты надо тоже разделить.
Для начала почитай вот это "Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками". 2008 - всё таки шесть групп по 7 экспертов... Как прочитаешь потом будем обсуждать, а то предчувствую одно балаболство.

Для ленивых коротко: Европейские эксперты( туда входила и наша Скворцова) постановили- тромболизису, Аспирину, гепаринам, глицеролу, маннитолу, магнезии, тиопенталу  - да.
Нейропротекторной программы на сегодня НЕ СУЩЕСТВУЕТ!
Получит каждый по клинку и дураки переведутся.

repchik

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #2 : 27 Июля, 2010, 21:50:23 »
2Дато Туташхия: Все верно. А
последующего восстановления утраченных функций (как двигательных, так и когнитивных).
-грамотные и упорно - настойчивые ЛФК, логопедия и т.д.
Истинной львице все равно, что говорят про неё облезлые кошки и пищат серые мышки .....

«Самое трудное -  не защищать свое мнение, а знать его»
А.Моруа

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #3 : 27 Июля, 2010, 23:18:51 »
Обсуждение касается только медикаментозной терапии. Желательно касающейся исключительно острого периода. Пожалуйста, будьте внимательны при прочтении стартового поста.

Дато Туташхия: Благодарю за ссылку.
Тиопентал не совсем понимаю для чего нужен. Тем более сильнодействущий препарат. Если ограничится средствами из обычной аптеки?
« Последнее редактирование: 27 Июля, 2010, 23:21:17 от Helmsman »

Дато Туташхия

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #4 : 27 Июля, 2010, 23:59:34 »

Тиопентал не совсем понимаю для чего нужен. Тем более сильнодействущий препарат. Если ограничится средствами из обычной аптеки?


Стр.60 - Для быстрого снижения ВЧД с целью купирования злокачественного отёка мозга (2-й или 5 день инсульта) Требует мониторинга. А вообще, начиная с 47 страницы там всё расписано.
Получит каждый по клинку и дураки переведутся.

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #5 : 28 Июля, 2010, 08:47:43 »
Кроме тиопентала, для купирования отёка мозга (развивающегося или при угрозе развития?) применяется также маннитол? И всё?

Методические рекомендации, на мой взгляд, хорошо адаптированы для стационарного ведения больных с инсультом. Известно, что пожилых пациентов и старше как правило не госпитализируют.
Выбор медикаментов в "домашних условиях" ограничен.

Острый период ОНМК. Пациент реабилитируется амбулаторно. Какие медикаментозные препараты целесообразны в плане предупреждения повторного ОНМК, прочих осложнений со стороны ССС, и, конечно, последующего восстановления утраченных функций (как двигательных, так и когнитивных).
Какие нет.

Bella

  • Владычицa Морская
  • Cмотритель
  • *
  • Сообщений: 3138
  • Репутация: +859/-53
  • Жаль,нет ружья!
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #6 : 28 Июля, 2010, 08:54:39 »
2Helmsman:
Известно, что пожилых пациентов и старше как правило не госпитализируют.
Их обязаны госпитализировать и возраст тут не при чем!!!!Срочно идите и договаривайтесь с ближайшим стационаром. И не занимайтесь самодеятельностью.
В те дни, когда я в настроении бываю,
Сидя у огня, черепа перебираю.

злой мишка

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #7 : 28 Июля, 2010, 09:28:21 »
2Bella:
Их обязаны госпитализировать и возраст тут не при чем!!!!

Обязаны, не обязаны - разговор в пользу бедных ... В Мск, СПб или Новосибе - ещё реально госпитализировать с ОНМК старше 60 лет - а в большинстве регионов 60 неврологических коек на 500 тыс. населения и большинство занято грыжами дисков под оперирующего заведующего н/х...
И даже если "договорится" - это стоит от 1000 до 3000 руб. в день, а лежать не меньше 20 дней без гарантии благоприятного исхода - не у всех они есть...
убеждённый, неисправимый и последовательный враг народа (85% населения)

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #8 : 28 Июля, 2010, 09:33:52 »
Насколько целесообразно применение таких препаратов, как-то:
милдронат,
пирацетам,
актовегин?

злой мишка

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #9 : 28 Июля, 2010, 09:41:34 »
2Helmsman:
Милдронат в инсульте? - нафиг, он черепушечное давление задирает.
Пирацетам? - нафиг, он ускоряет выход из комы при этом увеличивая смертность и утяжеляя когнитивный дефицит в случае выживания...
Актовегин - если есть возможность (больница закупает) - то пущай капает по 250 - 500 мл в день (дороговатенько - да?) - тогда будет хороший эффект... А по 10 - 20 мл/день - это плацебо
убеждённый, неисправимый и последовательный враг народа (85% населения)

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #10 : 28 Июля, 2010, 10:28:13 »
Благодарю за комментарии.

Больница ничего не закупает. Пациент амбулаторный.

Теперь рассмотрим такой момент.
ОНМК развилось на фоне АГ (гипертоническая болезнь, церебросклероз). Очевидно, что по геморрагическому типу. Инструментальная диагностика отсутствует (пациент амбулаторный).
Разумеется с препаратами купирующими инсульт используются и гипотензивные средства.
Какие препараты (каких групп), снижающие АД наболее предпочтительны?

Bella

  • Владычицa Морская
  • Cмотритель
  • *
  • Сообщений: 3138
  • Репутация: +859/-53
  • Жаль,нет ружья!
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #11 : 28 Июля, 2010, 10:52:57 »
2злой мишка:
И даже если "договорится" - это стоит от 1000 до 3000 руб. в день, а лежать не меньше 20 дней без гарантии благоприятного исхода - не у всех они есть...
Вы меня конечно извините,но  в вопросе здоровья моих близких и родных вопросы торга не уместны.Если надо будет-заплачу!!!Хотя кто- то может сидет и заниматься экономикой.Это у кого на что совести хватает.
2Helmsman: 2Helmsman:
Цитата
ОНМК развилось на фоне АГ (гипертоническая болезнь, церебросклероз). Очевидно, что по геморрагическому типу. Инструментальная диагностика отсутствует (пациент амбулаторный).
Разумеется с препаратами купирующими инсульт используются и гипотензивные средства.
Какие препараты (каких групп), снижающие АД наболее предпочтительны?
Геморрагический инсульт лечить в домашних условиях???!!!!Вы о чем??? Срочно в больницу на госпитализацию.Необходимо инструментальное обследование.
В те дни, когда я в настроении бываю,
Сидя у огня, черепа перебираю.

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #12 : 28 Июля, 2010, 18:36:04 »
Дай бог терпения мне и разума самым настойчивым.

Ещё раз:
Какие препараты целесообразны, какие нет, в остром периоде ОНМК в плане предупреждения повторного инсульта и других осложнений со стороны ССС, и, конечно, последующего восстановления утраченных функций (как двигательных, так и когнитивных).

Обсуждаются только медикаментозные вопросы.


Кто что знает про нимотоп и дицинон? Кто работал с ними?
« Последнее редактирование: 28 Июля, 2010, 18:42:20 от Helmsman »

Acorus

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #13 : 28 Июля, 2010, 18:52:11 »
2Helmsman:
Мексидол!  ;D
занимает львиную долю продаж при ОНМК  :o
кстати, в инсультных центрах считают, что нет смысла тратиться на лекарства...человек или сам "выкарабкивается" непонятно каким образом (чаще это-люди пожилого возраста) или благополучно умирает  :-\
Жизнь продолжается !

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #14 : 28 Июля, 2010, 19:12:14 »
Действительно, одно из двух: либо пациент жив, либо пациент мёртв. Acorus: Очень ценно, что вы знакомы с творчеством Алексея Толстого.

А теперь потрудитесь поподробнее и со смыслом о препарате мексидол.
В чём его эффективность в остром периоде ОНМК? Какая схема терапии?

Acorus

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #15 : 28 Июля, 2010, 19:30:55 »
http://medi.ru/doc/a070120.htm- это мексидол
http://medi.ru/doc/a792502.htm- это препарат с самым огромным потенциалом в плане маркетинга, именно поэтому его продажи в последнее время растут  >:D


Очень ценно, что вы знакомы с творчеством Алексея Толстого

данная фраза говорит о том, что вы недостаточно часто общаетесь с сотрудниками инсультных центров...пообщайтесь с ними (желательно за рюмкой хорошего коньяка)- узнаете много интересного  ;)
Жизнь продолжается !

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #16 : 28 Июля, 2010, 19:49:17 »
вы недостаточно часто общаетесь с сотрудниками инсультных центров...пообщайтесь с ними (желательно за рюмкой хорошего коньяка)- узнаете много интересного
Acorus: Зачем?

Что написано в Ваших ссылках?

Дато Туташхия

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #17 : 28 Июля, 2010, 23:05:25 »

ОНМК развилось на фоне АГ (гипертоническая болезнь, церебросклероз). Очевидно, что по геморрагическому типу.


Очевидно по каким критериям? Только по анамнезу или невролог осмотрел?

Инструментальная диагностика отсутствует (пациент амбулаторный).


В таких условиях дифференцировать можно  пункцией.

Разумеется с препаратами купирующими инсульт используются и гипотензивные средства.
Какие препараты (каких групп), снижающие АД наболее предпочтительны?


Ингибиторы АПФ (неплохо зарекомендовал себя энап в\в), Нитропруссид натрия, клофелин.




Ещё раз:
Какие препараты целесообразны, какие нет, в остром периоде ОНМК в плане предупреждения повторного инсульта и других осложнений со стороны ССС, и, конечно, последующего восстановления утраченных функций (как двигательных, так и когнитивных).


Никомедчики поют дифирамбы Цераксону (именно в острый период) И даже умудрились включить его в скоропомощную укладку! (вот свеженький приказ )
Личного опыта применения нет пока.

Кто что знает про нимотоп и дицинон? Кто работал с ними?


Нимотоп - отличный препарат. Работал им как при ЧМТ так и при субарахноидальном кровоизлиянии.
Главное- это строго придерживаться схемы (из-за дороговизны начинают "экономить " на дозах, а это нивелирует успех) Обычно 3-5 дней в/в, затем на таблетки.

Дицинон (этамзилат) во многочисленных исследованиях в различных хирургических областях эффективность не доказал. Не применяем.
Получит каждый по клинку и дураки переведутся.

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #18 : 29 Июля, 2010, 00:44:41 »
Дато Туташхия: Ещё раз благодарю за дельные комментарии.

К никомедовским препаратам имею предубеждение. Слишком быстро их заводят в широкую практику. Часто без веских оснований расширяют показания.
Пусть сначала обкатаются.

repchik

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #19 : 29 Июля, 2010, 01:29:52 »
2Helmsman: В плане профилактики повторного инсульта самая большая доказательная база у сартанов, в частности - у Лозартана (поскольку появился первый, соответственно и исследований максимальное количество). Здесь же - лечение и профилактика ХСН.
 Клофелин - только для снятия криза  и ни в коем случае ни для плановой терапии.
Мочегонные - только после консультации с неврологом, не во всех ситуациях они полезны.
Б-блокаторы или Ант кальция - в зависимости от ситуации и сопутствующей патологии. Хотя есть мнения о том, что для восстановления мозгового кровообращения и скорейшего выхода из ОНМК предпочтительнее антагонисты кальция.
Истинной львице все равно, что говорят про неё облезлые кошки и пищат серые мышки .....

«Самое трудное -  не защищать свое мнение, а знать его»
А.Моруа

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #20 : 29 Июля, 2010, 01:56:10 »
Из антагонистов кальция мне представляется перспективным дилтиазем. Разумеется в ретардированной форме. Но с применением при ОНМК не сталкивался (только ГБ и ИБС).

Axiom

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #21 : 29 Июля, 2010, 14:28:39 »
Какие препараты (каких групп), снижающие АД наболее предпочтительны?
кандесартан
Моя свобода махать руками ограничена носом моего соседа

злой мишка

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #22 : 29 Июля, 2010, 14:36:24 »
2repchik: 2Axiom:
Акститесь, какие сартаны после ОНМК - они деньжищь немеряных стоят.
Бабудьке после инсульта идеально подойдут пиявочки на точки:
1. дёшево
2. натурально
3. опять же процедура в полуклинике выполняется врачихой-гирудотерапевшей - это какое внимание и интерес...
убеждённый, неисправимый и последовательный враг народа (85% населения)

Дато Туташхия

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #23 : 29 Июля, 2010, 22:55:36 »
Из антагонистов кальция мне представляется перспективным дилтиазем. Разумеется в ретардированной форме. Но с применением при ОНМК не сталкивался (только ГБ и ИБС).

Если идти на нимотопе, то зачем ещё какие-то извраты?
На в/венной фазе там и так приходится АД "ловить" титрованием дозы.
(но это только геморраж!!)
Что касаемо ишемического типа - я ранее назвал.
Получит каждый по клинку и дураки переведутся.

Kukla77

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #24 : 04 Августа, 2010, 00:37:04 »
2злой мишка:
Бабудьке после инсульта идеально подойдут пиявочки на точки:
1. дёшево

Пункт первый - неверен. Пиявочки отнюдь не дёшевы, если они конечно не используются многоразово. А одноразовые лет 5 назад стоили по 30-50 ре за штуку. Любой сартан нервно курит в сторонке, по цене.
Люди всегда винят обстоятельства за то, какие они есть. Я не верю в обстоятельства. Люди, которые добиваются успеха в этом мире, - это люди, которые могут подняться и поискать нужные им обстоятельства и, если не могут найти, создают их. Бернард Шоу.

De Buhablo

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #25 : 04 Августа, 2010, 01:23:59 »
Благодарю за комментарии.

Больница ничего не закупает. Пациент амбулаторный.

Теперь рассмотрим такой момент.
ОНМК развилось на фоне АГ (гипертоническая болезнь, церебросклероз). Очевидно, что по геморрагическому типу. Инструментальная диагностика отсутствует (пациент амбулаторный).
Разумеется с препаратами купирующими инсульт используются и гипотензивные средства.
Какие препараты (каких групп), снижающие АД наболее предпочтительны?
По АГ терапии при ОНМК был замечен Престариум 10 mg (исследование Progress 2001 г.) для профилактики повторных инсультов,если я не ошибаюсь...

Стр.60 - Для быстрого снижения ВЧД с целью купирования злокачественного отёка мозга (2-й или 5 день инсульта) Требует мониторинга. А вообще, начиная с 47 страницы там всё расписано.

Лучше Тиопентала(титром через неомат на 3 суток с момента поступления в ПИТ)при гемморагическом инсульте вообще ничего нет...

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #26 : 06 Августа, 2010, 16:36:32 »
Ещё раз спасибо всем за ссылки, инфо по терапии.

Создалось впечатление что пациент оставленный СП на дому обречён.

repchik

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #27 : 06 Августа, 2010, 16:37:56 »
2Helmsman: если у него нет родственников, близких к медицине - именно так. :guns:
Истинной львице все равно, что говорят про неё облезлые кошки и пищат серые мышки .....

«Самое трудное -  не защищать свое мнение, а знать его»
А.Моруа

Acorus

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #28 : 06 Августа, 2010, 16:41:13 »
2repchik:
дома томографию не сделаешь...
Жизнь продолжается !

repchik

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #29 : 06 Августа, 2010, 17:14:19 »
2Acorus: и не каждую манипуляцию тоже.
Истинной львице все равно, что говорят про неё облезлые кошки и пищат серые мышки .....

«Самое трудное -  не защищать свое мнение, а знать его»
А.Моруа

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #30 : 06 Августа, 2010, 17:24:49 »
2repchik:
дома томографию не сделаешь...
2Acorus: и не каждую манипуляцию тоже.
Проблема глубже. Нет эффективных лекарственных средств на сегодняшний день, обладающих нейропротекторным действием. Оттого терапия сложна и ненадёжна.

Дато Туташхия

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #31 : 06 Августа, 2010, 20:03:13 »
Проблема глубже. Нет эффективных лекарственных средств на сегодняшний день, обладающих нейропротекторным действием. Оттого терапия сложна и ненадёжна.

дело за малым: развивать пересадку мозга. :)
Получит каждый по клинку и дураки переведутся.

Николь

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #32 : 06 Августа, 2010, 21:23:44 »
В амбулаторных условиях, при отсутствии дифференциального диагноза ( геморрагический ?, ишемический ?), с учётом преклонного возраста, с учётом того, что мозговая катастрофа УЖЕ произошла, можно точно  говорить, что никакой дифференцированной и специализированной терапии провести невозможно.

Если пациент выжил, то всё лечение только симптоматическое ( консультация кардиолога/терапевта на дому для симптоматической терапии кардио/терапевтических  причин инсульта, при необходимости противосудорожная терапия  + профилактика или решение проблем, сопровождающих постельный режим у таких пациентов ( пролежни, превмония, при необходимости катетеризация мочевого пузыря  и кормление через зонд и пр.).

Реабилитационные мероприятия ( восстановление речевых функций, двигательных функций, навыков самообслуживания ) начинается при восстановлении сознания, стабилизации гемодинамики  и с помощью соответствующих специалистов ( массаж, ЛФК, логопед и т.п.)

Степень восстановления когнитивных функций от нейропротекторов и прочих витаминов практически не зависит (применение этих препаратов больше психотерапевтическое и больше для родственников пациента), тут уж, как повезёт, какими окажутся компенсаторные возможности мозга данного конкретного пациента.

Важнее коррекция кардиологических/эндокринологических  проблем , т.к. именно они наиболее вероятная причина инсульта у пожилых пациентов. Лечение этих патологий и будет профилактикой повторного инсульта. Никакого спец.неврологического лечения не существует. Вторая возможная причина - метастазы в мозговую ткань у онкобольных. Здесь другой разговор. Чисто паллиативная терапия.

Невролог при осмотре сможет и в этом разобраться.

Кстати, по анамнезу, клинике и тяжести произошедшего инсульта всегда можно предположить  имела ли место геморрагия ( что реже) или ишемия ( что значительно чаще).

Стац.лечение для таких больных - это восстановление нарушения функции жизненно-важных органов (выведение из комы, лечение инфаркта,если он сопутствует и практически всё) . Остальное - это вполне амбулаторный режим. Важно понимать , что восстановить погибшую мозговую ткань невозможно,  да  и защитить от внезапности атеротромбоза или разрыва сосуда тоже.

Резюме: выхаживание  и полноценный уход - основная задача родственников в амбулаторных условиях.


2Дато Туташхия:
дело за малым: развивать пересадку мозга.

Увы, неосуществимо в принципе
Женская интуиция намного точнее, чем мужская уверенность.   Р.Киплинг

Helmsman

  • Великий Кормчий наиумнейший
  • Легенда
  • *
  • Сообщений: 2522
  • Репутация: +383/-29
  • THE GIFT
Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #33 : 06 Августа, 2010, 21:24:57 »
Николь: В данной теме мы не обсуждаем лечебные мероприятия в отношении больных перенесших инсульт. Эта тема открыта в категории "Препараты".

И в который раз, для всех:
Какие препараты целесообразны, какие нет, в остром периоде ОНМК в плане предупреждения повторного инсульта и других осложнений со стороны ССС, и, конечно, последующего восстановления утраченных функций (как двигательных, так и когнитивных).

Обсуждаются только медикаментозные вопросы.

Только о лекарственных препаратах. Конкретных лекарственных препаратах. Применяемых при ОНМК. Их свойствах.

Николь

Re: Лекарственная терапия при инсульте
« Ответ #34 : 06 Августа, 2010, 21:51:29 »
Вы сути не можете уловить.
Нет таких препаратов для острого периода, которые могут предупредить повторный инсульт.
Есть только интенсивная терапия для предотвращения усугубления состояния пациента при уже текущем инсульте ("инсульт входу").

Ну , если только тромболитики при ишемическом. В амбулаторном режиме их можно применять, только при 100% уверенности, что инсульт ишемический.

Остальное это кардиология . Имеет ли смысл её здесь обсуждать, если есть много тем именно кардиологических (лечение гипертонии, лечение ИБС, лечение гиперхолестеринемии, лечение СД  и пр.). У пациентов , перенёсших инсульт , нет никакой своей специфики для лечения этих патологий.  
Сравнения всех кардиопрепаратов  по церебропротективным свойствам  так же есть в соответствующих темах. Ищите там .  :flowers:

http://medpred.ru/forum/index.php/topic,17184.0.html
http://medpred.ru/forum/index.php/topic,7030.0.html
http://medpred.ru/forum/index.php/topic,2567.0.html
http://medpred.ru/forum/index.php/topic,3009.0.html
http://http://medpred.ru/forum/index.php/topic,6356.0.htm
http://medpred.ru/forum/index.php/topic,6356.0.html
http://medpred.ru/forum/index.php/topic,14032.0.html
http://medpred.ru/forum/index.php/topic,2566.0.html
http://medpred.ru/forum/index.php/topic,3770.0.html
http://medpred.ru/forum/index.php/topic,7731.0.html

Вам лучше уж обсуждать профиль конкретного пациента, тогда и можно что-то советовать.


Женская интуиция намного точнее, чем мужская уверенность.   Р.Киплинг